Año I - Nro. 1 - Uruguay, 15 de noviembre del 2002

"Todos los uruguayos tenemos algo que tenemos que dejar aflorar en estos momentos, que es poder construir a pesar de.   Se basa en algo que hemos definido y que creemos que en Tacuarembó existe, que es la identidad cultural que viene de tierra adentro, aunque muchas veces decimos que vamos para afuera cuando vamos hacia el interior del país."

EL PROYECTO ES SU GENTE, NO ES NADA MÁS QUE SU GENTE"

OPS reconoció a Tacuarembó por la calidad
en la atención primaria de la salud

Doctores Beatriz Ribas y Ciro Ferreira: El esfuerzo conjunto de la población, instituciones sociales, la Intendencia, la Facultad de Medicina y mutualistas privadas, trajo como consecuencia la erradicación de enfermedades endémicas, y paralelamente la atención inmediata de patologías que antes requerían inconvenientes traslados a Montevideo. A pesar de tener el presupuesto congelado desde hace años, el Hospital público logró introducir alta tecnología merced al ahorro generado por trabajar en prevención.

EN PERSPECTIVA
Jueves 07.11.02, 08.52.

EMILIANO COTELO:
Corren tiempos complicados para la asistencia médica en nuestro país, y sin embargo hay experiencia muy exitosas. Por ejemplo el modelo asistencial desarrollado desde el Hospital Regional de Tacuarembó, que sigue acumulando elogios.

En estos días la Organización Panamericana de la Salud (OPS) destacó el modelo tacuaremboense de atención primaria y lo señaló incluso como ejemplo a seguir en otros países de la región. En 1998 la misma OPS había certificado a Tacuarembó como "Primer Municipio Saludable del Uruguay".

Parece bueno preguntarse en qué consiste este "milagro" que viene de tierra adentro. Vamos a averiguarlo conversando con la doctora Beatriz Ribas, directora de Cooperación Internacional del Ministerio de Salud Pública (MSP), y el doctor Ciro Ferreira, que durante 10 años fue director del Hospital Regional de Tacuarembó, y desde setiembre pasado es el director general de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASEE).

CIRO FERREIRA:
Yo soy de tierra adentro: de los pagos de Gardel, de donde nació El Mago. Por lo tanto...

EC - ¿Esto tiene algo de magia?

CF - No, ni de magia ni de milagro: tiene mucho de lo que es la gente nuestra y, como dice monseñor Bonino, en guaraní hay dos formas de decir "nosotros", una es "ñandé" y otra es "soré"; "soré" es "nosotros", pero lejos de los demás, y "ñandé" es "nosotros con los demás". Creo que Tacuarembó, que tiene nombre guaraní y tiene muchos nombres guaraníes en su geografía (Yaguarí; Batoví que es "seno de mujer" y es el emblema de nuestro departamento, y además emblema de uno de los logros, que es haber sido el primer hospital amigo del niño, gracias al programa de lactancia materna), preconiza ese ñandé muy grande que es "nosotros con los demás". Ahí está, más que el milagro, la realidad tacuaremboense.

EC - Vamos por partes. El antecedente que yo mencionaba recién: en 1988 la OPS reconoce a Tacuarembó como "primer municipio saludable del Uruguay". ¿Qué quería decir aquello?

CF - Previamente habíamos sido nominados primer hospital amigo del niño en el Uruguay, cuando estas prácticas habían sido dejadas de lado en el país, gracias a un gran apoyo de Unicef y a nuestra gente, no sólo los pediatras: con la coparticipación de la Intendencia Municipal, las fuerzas vivas del departamento, la gente del hospital, esa gente que está en el día a día, que tenía como misión ese objetivo: mejorar indicadores que estaban dentro de los más altos del país, como la mortalidad infantil. El rescate de esta práctica, junto a otros, llevó a bajar la mortalidad infantil a cifras que están entre las más bajas del país, gracias a recuperar esa práctica.

En el caso de la comunidad saludable, allí jugó un trabajo muy profundo de la Intendencia Municipal, de las fuerzas vivas y de OPS, para llegar a indicadores que permitieran sustentar el modelo de comunidad saludable que se estaba desarrollando en otros países y nominar a Tacuarembó, con la presencia de George Alleyne, como primera comunidad saludable de Uruguay.

EC - Y ahora han tenido un nuevo reconocimiento, que tiene que ver con el modelo de asistencia primaria descentralizada que se viene concretando en Tacuarembó. ¿Qué es este nuevo galardón?

CF - Antes que nada quiero destacar que este es un trabajo de equipo, de hace muchos años, en el que está la doctora Beatriz Ribas, de Cooperación Internacional, está todo el equipo que ha gestado lo que creo es lo que más le ha interesado a OPS: el desarrollo de un modelo de atención primaria que parte desde un hospital. (...) La concepción de salud es tomada en Tacuarembó como una política de Estado, no es el gobierno de alguien que está apostando a un modelo de salud. Ésta ha sido una de las grandes fortalezas que ha tenido el modelo. Lo que OPS reconoce como inédito es que el modelo surja a partir del hospital, que éste se desprenda, descentralice una estructura que dio en llamarse Oficina de Atención Primaria de Salud, una mesa de negociación en un mundo real y no en un mundo virtual, donde participan la intendencia, las fuerzas vivas, el equipo de salud, y donde los protagonismos no son de las personas sino del equipo.

EC - O sea que lo que se destaca es el hecho de que ese modelo de atención primaria no haya venido desde el gobierno central, desde la estructura central, sino que haya surgido del propio hospital.

CF - Exactamente, ésa es una; y además que no venga solamente por una línea. Creemos que por primera vez se conjugan los esfuerzos de Dirección General de Salud (Digesa) y ASSE, tratando de coordinar en ese primer nivel las propuestas de atención primaria en salud y promoción, prevención y rehabilitación.

(...)

BEATRIZ RIBAS:
Como estoy afuera del hospital, quiero hacer un reconocimiento expreso al hospital y su gente, quiero decir que es un hospital con mística, con identidad; creo que eso es lo más valioso que tiene Tacuarembó. (...) Yo siempre cuento una anécdota: cuando iban los directores de Paysandú al Hospital de Tacuarembó y no encontraban el hospital, le preguntaron a un señor que iba con un carrito, tres cuadras antes, dónde estaba el hospital, el hombre les dijo: "No, el hospital no, el Hospital Regional de Tacuarembó". Es la identidad de la gente, el hospital no sería nada si no hubiera logrado la identidad de su gente, metida en la comunidad.

EC - Doctor Ferreira, ¿podemos profundizar en el concepto de atención primaria y cómo lo encararon ustedes?

CF - En pocas palabras, atención primaria de la salud surge de Alma Ata (N. de R.: Declaración que surgió de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, encuentro realizado con el patrocinio de la OMS y UNICEF, en la ciudad de Alma Ata de la ex URSS, en setiembre de 1978). Hay un compromiso que es "salud para todos, por todos", que tiene implícito algo que hoy destaca en forma reiterada el director de OPS, George Alleyne: el concepto de equidad. Equidad es tratar de darle a quien no tiene, y que quien tiene es capaz de dar para que el otro pueda recibir. De alguna manera es tratar en forma desigual las situaciones desiguales. Este concepto en salud existe en Tacuarembó, existe una amplia coordinación entre sector público y sector privado. Quiero destacar esto porque tanto la Federación Médica del Interior (Femi), como el Sindicato Médico del Uruguay (SMU) están realmente muy motivados en el desarrollo de esta estrategia que ha llevado a que en el primer nivel de salud podamos coordinar esfuerzos, tratando de no superponer servicios: complementarlos para que la población esté muy receptiva.

EC - ¿En qué consiste ese primer nivel? ¿Es atención, prevención, educación?

(...)

CF - El primer nivel abarca a todos los puestos de salud: policlínicas integrales, generales y los ambulatorios del área de los hospitales; todo esto se realiza en Tacuarembó. Voy a poner ejemplos claros: existe hoy una estrategia, a través de Digesa, de tratar de promover el control del embarazo adolescente. En el Hospital de Tacuarembó se han conjugado esfuerzos para que se cree una policlínica de embarazo y adolescencia donde se suman esfuerzos, no sólo para tratar a la adolescente embarazada, sino para prevenir, con un equipo multidisciplinario e interinstitucional conformado por psicólogos, sociólogos, asistentes sociales, médicos, médicos pediatras, médicos obstetras, a fin de mejorar y optimizar los resultados, no sólo promover que esa madre una vez reinsertada a su comunidad pueda llevar una vida adecuada y promover lo que se ha implementado, sino tratar al binomio madre - hijo.

EC - ¿Cómo funciona la coordinación con las instituciones privadas o con el municipio?

CF - En coordinación entre el sector privado y el sector público voy a poner otro ejemplo que me viene muy bien. Nosotros comenzamos a trabajar con la hidatidosis y el mal de Chagas; Tacuarembó era un departamento endémico en Chagas y hoy tenemos cero prevalencia por debajo de seis años. Esto se logró gracias a un esfuerzo en el que se fueron concatenando distintos módulos, en el cual teníamos como vagones de avanzada a la hidatidosis, el Chagas, pero venía también el agua potable. Íbamos a una población determinada que está muy cerca de Tacuarembó pero muy alejada del hospital, y allí los problemas de salud implicaban tratamiento y detección precoz de los enfermos.

Ahí estaríamos en el primer nivel, tratando de trabajar a través de la asistencia de Asse, pero también promoviendo que la persona portadora de la enfermedad se convirtiera en una verdadera promotora de salud y pudiera decirles a sus semejantes que esa enfermedad se puede combatir no dándole achuras crudas al perro, y porque él padecía la enfermedad estábamos trabajando en los dos niveles.

Además, en esa población teníamos agua potable pero nos faltaban las cañerías para la distribución. ¿Quién solucionó ese problema?: la gente de la Intendencia que había concurrido al poblado. Era un problema no sólo de la intendencia, porque seguramente también teníamos un problema de hepatitis y de salud en la zona. Usted me preguntaba cómo participaba el sector privado: también colaboraba participando con médicos y técnicos y la gente que era detectada era tratada en una policlínica de la zona que pertenece a Salud Pública pero en la que coparticipa el sector privado.

EC - Esa policlínica de Salud Pública en la que coparticipa el sector privado, ¿ atiende sólo a pacientes de Salud Pública o también pacientes de las mutualistas?

CF - También a pacientes del sector mutual. Quiero destacar una cosa: hoy Salto está trabajando muy bien, se ha firmado un compromiso, que es la Carta de Intención de Batoví, hace unos dos meses, para el cual estuvo presente el señor George Alleyne, por el cual seis departamentos del norte -Artigas, Rivera, Cerro Largo, Treinta y Tres, Paysandú, Salto, Río Negro, Tacuarembó, y también iba a participar Durazno- se comprometen a reproducir este modelo. Hoy pensamos reproducirlo en todo el país a través de ASSE.

***

EC - ¿Cuáles son las ventajas de este modelo en cuanto a costos? ¿Qué pasa con el presupuesto en el Hospital de Tacuarembó?

BR - Los hospitales se basan en un presupuesto histórico. Hasta hace poco no se sabía elaborar otro tipo. El Hospital de Tacuarembó está recibiendo el mismo presupuesto desde 1998, pero con el modelo aplicado (que tenía una pirámide inversa en cuanto a que tenía muy poco desarrollado el primer nivel de asistencia y algo el segundo), con esta implementación ha logrado invertir la pirámide y hoy el primer nivel de asistencia, el de la comunidad, donde están todos los esfuerzos de las coordinaciones, tiene una base de sustentación muy ancha; entonces estamos llegando a la gente antes de que se enferme, lo que nos permite ahorrar, porque esa gente no va a llegar enferma al hospital, o va a llegar pero en menos cantidad.

EC - Permite ahorrar en lo que es más caro, además.

BR - Exacto: en la alta tecnología, que en Tacuarembó no estaba muy desarrollada, como no lo está en el resto del país, o pertenece solamente al sector privado y no al público. Con el mismo presupuesto durante estos tres años, Tacuarembó pudo no solamente desarrollar el primer nivel de asistencia y mejorar el segundo nivel, sino llegar en el norte del país y en algunas técnicas a un tercer nivel de alta tecnología que está permitiendo que la gente no tenga que trasladarse a Montevideo, y abrir servicios como un CTI de niños y el servicio de neurocirugía regional y para algunos casos nacional. Por lo tanto no es un modelo caro. Generalmente se dice que las reformas son costosas, pero no es caro: con el mismo presupuesto se pueden mejorar las cosas, se puede llegar antes y se puede mejorar el estado de salud de la población.

EC - ¿Doctor Ferreira?

CF - Más aún: en el tercer nivel, donde se ha desarrollado el CTI de niños con criterio regional, se está dando cabida a un área de influencia de más de 350 mil habitantes con el presupuesto destinado al hospital. Dentro de ese presupuesto, con el cual se está desarrollando la neurocirugía, el CTI de niños con criterio regional, que es el único público en el interior del país, que trabaja con índices ocupacionales espectaculares, con un grupo de gente también espectacular, con una dedicación brutal a esos niños, y con una neurocirugía que ha implementado técnicas de avanzada para Uruguay, como la neuroendoscopía. Esto lleva a pensar que es posible, y que es posible hacerlo en conjunto con el sector privado.

EC - A eso iba, porque seguramente ahí está otra de las claves.

CF - Exactamente. Hoy la neurocirugía de urgencia se realiza en el Hospital Regional de Tacuarembó, tanto para los enfermos públicos como para los privados, e incluso de urgencia no sólo del departamento sino también de la región. Esto tiene ventajas no solamente desde el punto de vista económico: en el tema de la neurocirugía se ha logrado que muchos pacientes que seguramente hubieran muerto en las horas que significa el traslado urgente, con hematomas intracerebrales, intracraneanos, hoy puedan ser tratados en la región en poco tiempo.

EC - De otro modo tenían que ser trasladados a Montevideo.

CF - Claro, el tiempo de espera para los enfermos de esa región era de 10 horas desde que arrancaba el traslado hasta que llegaban a ser operados. Hoy, en menos de dos horas se los está operando en la región. Esto lleva a que sean menos los pacientes que mueren y a que las secuelas sean menores.

EC - O sea que permanentemente el Hospital Regional de Tacuarembó está vendiendo servicios al sector privado, y a su vez el sector privado le vende servicios.

CF - Hay una complementariedad muy grande. Hoy se está desarrollando allí otra serie de técnicas en el sector privado: hay un angiotomógrafo que va a permitir que muchos pacientes con patología vascular encefálica sean resueltos en la región, en el departamento, lo que viene a complementar lo que técnicamente se está haciendo a nivel operativo en la neurocirugía.

EC - Otra coordinación que tiene importancia en el caso del Hospital Regional de Tacuarembó es la que se desarrolla con la Universidad de la República.

CF - Esa creo que es clave, es de fundamental y trascendental importancia.

EC - ¿En qué consiste?

CF - Tenemos trabajos con la Facultad de Medicina y la Escuela de Enfermería. Hoy se está desarrollando un curso de Gestión Hospitalaria a través del INDE, la decana Haydée Ballesteros ha implementado el curso para las nurses del hospital y de la región. Además hay residentes de facultad de distintas áreas.

EC - ¿Es normal que haya residentes en hospitales del interior del país?

CF - Sería lo ideal. Existen en Paysandú y Tacuarembó; no es normal tampoco que existan internas enfermeras universitarias que van a desarrollar su último grado de estudio. Hemos aumentado la dotación del cuerpo interno, tratando de buscar allí una mayor capacitación. Eso independientemente de todos los programas que también se vienen desarrollando en coordinación con la Facultad, desde hace largo tiempo, en los que han participado la decana y las distintas cátedras.

EC - Todo esto que caracteriza hoy al Hospital Regional de Tacuarembó y su modelo de asistencia fue posible porque ustedes han contado, entre otras cosas, con un asesoramiento desde el exterior. ¿De qué manera ha jugado el programa con la agencia alemana de cooperación GTZ, al que hacían referencia al principio?

CF - El programa con GTZ fue excelente. La apuesta de la cooperación implicó que lo que nos daban no era dinero para sostener a personas dentro del departamento ni dentro del sistema de salud, sino que se apostó a dos cosas trascendentales: la tecnificación en el área básica, tratando de aportarnos recursos técnicos para trabajar en ese nivel, y a la capacitación, buscando que el conocimiento fuera el modus operandi del sistema.

EC - ¿Desde cuándo trabajaron con la cooperación alemana?

CF - Desde hace 15 años.

EC - ¿Se sigue en esa línea?

CF - La cooperación era a término, pero siguió por tres años más dados los buenos resultados. Era uno de los pocos proyectos exitosos en salud, no sólo de GTZ sino de otras agencias en América, y se extendió a tres departamentos de la región. Creo que uno de los mayor agrados para GTZ es que este proyecto se ha sostenido a pesar de que la cooperación ha cesado y no sucede, como en otros, que apenas cesa la cooperación la sostenibilidad se torna difícil.

EC - Todos estos avances que estamos repasando y que han merecido reconocimientos internacionales, ¿no se deberán, justamente, a que ustedes han contado con un apoyo del exterior de volumen muy importante? ¿No hay algo por el lado de tanto apoyo financiero desde afuera?

CF - Es justamente lo contrario. Mucha gente se hace esa pregunta. Creo que ese logro tan importante no ha sido en base a los recursos. El hospital de Tacuarembó está en el quinto lugar de los seis departamentos de la región en cuanto a su presupuesto, a tal punto que tiene la mitad y la tercera parte de otros departamentos. La apuesta ha sido a una transferencia del desarrollo de la alta tecnología y del tercer nivel, en cuanto a la compra de servicios, al primer nivel. Seguramente los recursos destinados al primer nivel, transferidos del segundo y el tercero, han sido fundamentales para el mantenimiento de los indicadores de que estamos dentro de una buena gestión.

EC - Entonces la clave no es la asistencia externa, que sí ha existido, sobre todo en capacitación y know-how, sino cómo se reordenó el presupuesto, cómo se priorizaron los niveles y qué rendimiento se les saca a los recursos.

BR - Quiero aclarar algo: no sólo Tacuarembó se vio beneficiado con proyectos. En muchos departamentos existieron proyectos, pero creo que no le dieron la oportunidad a la gente de participar en ellos. El logro, el "milagro" de Tacuarembó es un equipo de trabajo que le ha dado continuidad desde 1985 y rotando continuamente en distintos cargos. El proyecto es su gente, no es nada más que su gente.

EC - Hace unos días entrevistábamos En Perspectiva al presidente del Sindicato Médico del Uruguay, Barrett Díaz, quien a partir de la crisis por la que pasa hoy el país, que tiene una manifestación muy contundente en la atención de salud, tanto en el sector privado -todos sabemos lo que está pasando con las mutualistas- como en Salud Pública, decía que se replantea la idea, que hay que volver a pensar y rediscutir en serio la posibilidad de un Sistema Nacional de Salud en el que se integre racionalmente a esos dos esquemas.

Lo que les escucho contar a ustedes sobre el Hospital de Tacuarembó y su modelo asistencial me hace acordar a un Sistema Nacional de Salud. En este caso es un sistema regional de salud.

CF - Creo que muchas veces las palabras nos llevan a los uruguayos a tipificar a algo que después fracasa porque entre el mundo virtual del planteo y el mundo real hay una brecha muy grande. Hemos coincidido, y mucho, con todos los actores. Quiero destacar el fuerte apoyo que hemos tenido del doctor Barrett (SMU) y del doctor Italo Mogni (Femi) dentro del área que nos compete en el desarrollo de este modelo. La idea es que a la brevedad, diría que a fines de noviembre, estemos trabajando fuertemente con gente de gran nivel del exterior, que son los directores de atención primaria de salud de Chile, Brasil y Costa Rica, y los actores locales y regionales de Uruguay, a fin de conformar un modelo sostenible para todo el país, tanto en la capital como en el interior. Esta tarde estaríamos llevando esta propuesta al Congreso Nacional de Intendentes a las 16 y 30 horas, a fin de que no sólo seis sino todos los departamentos del país puedan estar dentro de este modelo.

***

EC - Lo bueno de esta entrevista es que tiene un final abierto, porque lo que en este momento nos está anunciando el doctor Ciro Ferreira desde ya nos anticipa que vamos a tener que volver a conversar a propósito de la evolución y el desarrollo de esta experiencia al resto del territorio nacional, seguramente con resultados beneficiosos para la sociedad uruguaya en su conjunto.

CF - Sí, en la que hay consenso. El actual ministro de Salud Pública, el doctor Alfonso Varela -a quien no conocíamos-, y todo su staff quedaron muy motivados desde el momento en que concurrieron al departamento y vieron el expediente. Creo que es una experiencia muy rica. Ahora que la veo desde la perspectiva de Uruguay veo que es un modelo que quisiera de corazón para todo el país.

EC - Mire lo que dicen algunos oyentes.

"Doctor Ferreira: Lo felicito por la gran labor realizada en nuestro Hospital de Tacuarembó y en toda la zona. Yo la viví personalmente y llegué a la conclusión de que cuando se quiere se puede, es un ejemplo". Firma María Angélica, que vivió cinco años en Tambores.

"El reportaje al doctor Ferreira y la doctora Ribas es para felicitarlos. Y si me permiten voy a agregar algo: el hospital de Tacuarembó, en estas condiciones, al servicio de la comunidad, logra los resultados por su gente, por el sacrificio de su personal y porque allí hay algo muy relevante que no hay en los hospitales de Montevideo: no roban los insumos".

CF - Todos los uruguayos tenemos algo que tenemos que dejar aflorar en estos momentos, que es poder construir a pesar de. Se basa en algo que hemos definido y que creemos que en Tacuarembó existe, que es la identidad cultural que viene de tierra adentro, aunque muchas veces decimos que vamos para afuera cuando vamos hacia el interior del país.

Transcripción: María Lila Ltaif Curbelo
Edición: Jorge García Ramón

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