DEPRESIÓN EN EL URUGUAY No existen cifras exactas  por Eduardo Jesús West Morena

La depresión es una enfermedad mental que puede afectar a cualquier persona en algún momento de su vida. Se trata por vía farmacológica o mediante psicoterapia.
 La salud pública uruguaya no apuesta en investigaciones de salud en general, menos, en depresión.

La depresión según las corrientes más preponderantes del UruguayPsicoanálisis

            Sigmund Freud, médico y psiquiatra austriaco, fundador del Psicoanálisis, no emplea el término depresión en su obra Duelo y Melancolía (1915-1917), sino el de melancolía.

            Para el pionero del psicoanálisis, ésta, “se singulariza en lo anímico por una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de sí, que se exterioriza en autoreproches y autodenigraciones...” Agrega que  “el cuadro se completa con el insomnio, la repulsa del alimento y desfallecimiento en la pulsión que compele a todos los seres vivos a aferrarse a la vida”. Lo que se produce en un diagnóstico de este calibre, es una perturbación en la autoestima del sujeto. Pierde algo que no sabe en qué consiste. Los autoreproches, se producen porque el sujeto se identifica con ese objeto perdido, de forma narcisista, es decir, interiorizándolo. A través de la terapia pasará de su inconsciente a su consciente, aquello que le provocaba pesar.

            Freud ubica a la melancolía dentro del campo de la psicosis. Esta es “un trastorno profundo de la identidad y de la función de la realidad".  “Se manifiesta a  través de un rechazo de la realidad bajo el efecto de la reivindicación pulsional y la recreación de una realidad a través del delirio”.   Es decir, el individuo se encuentra aferrado a una idea inexistente. Freud ubica la melancolía junto a la psicosis, entonces, porque la libido (o energía psíquica) permanece en el sujeto.

            Por su parte, el duelo consiste en la reacción del sujeto frente a la pérdida de un ser amado o de “una abstracción equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etcétera”.  “El duelo muestra los mismos rasgos, excepto uno; falta en él la perturbación del sentimiento de sí”. Afirma que “en el duelo el mundo se ha hecho pobre y vacío, en la melancolía eso le ocurre al yo mismo”.  

            El duelo, según esta escuela, se puede clasificar en normal y patológico. En el primero el individuo, luego de un tiempo prudencial, logra superar el dolor que entraña una pérdida. En el patológico, el sujeto no asume que el objeto ya no existe y lo mantiene vivo, por ejemplo, hablando de éste en todo momento.

            Según la psicoanalista Rita Amaral “los duelos se deben elaborar entre dos y cuatro años, pero diez años no puede durar. Ahí se entra en lo que se llama duelo patológico”.

            Freud coloca al duelo normal y patológico dentro de la neurosis.  Esta es una “enfermedad de los nervios, se trata de un conflicto psíquico psicosexual y el mecanismo neurótico es la represión”.  

            Melanie Klein, psicoanalista británica de origen austriaco, establece el concepto de posición depresiva, entendiendo por tal “una constelación de angustias, defensas y relaciones objetales que persisten durante toda la vida del individuo y que se van a ir superponiendo y fluctuando entre sí”. Pone como  ejemplo el de los bebes, poseedores de un impulso sádico hacia un objeto malo y un impulso amoroso hacia un objeto bueno. Con el tiempo, el bebe teme haber dañado con su odio al objeto malo, que ahora forma parte de un objeto total en el que conviven ambos objetos. Esto provoca en la criatura un pesar depresivo.

            Sostiene, además,  que “cada nuevo duelo reactiva los duelos anteriores y el éxito o fracaso del mismo va a depender de la adecuada elaboración de la posición depresiva”.

Psiquiatría
Uso generalizado por parte de los psiquiatras del DSM y el CIE

            En 1790 la psiquiatría obtuvo el carácter de ciencia respetable. Philippe Pinel, médico francés, fue el fundador de la psiquiatría moderna. Luchó por la liberación de los enfermos mentales de las cárceles, ya que antes, las enfermedades mentales eran consideradas un problema moral. Luego de cumplir el cometido inicial, realizó estudios clínicos objetivos. A partir de ese momento se definieron los tipos de enfermedades mentales y su tratamiento.

            Luego de la Segunda Guerra Mundial, en Estados Unidos,  la Asociación Americana de Psiquiatría propuso una nosología única. Surgió entonces el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM).

            Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud, tomó sus criterios para la creación de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

            Los volúmenes que se están usando actualmente son el cuarto para el DSM y el décimo para el CIE. El DSM IV es el criterio de diagnóstico más usado por los psiquiatras entrevistados, en nuestro país.

            En este manual, el capítulo que trata la depresión: “Trastornos del estado de ánimo”, se divide en episodios y trastornos.

            Los síntomas de un episodio depresivo mayor son: “un estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, pérdida o aumento de peso, insomnio o hipersomnio, agitación o enlentecimiento a nivel psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados, disminución de la concentración o indecisión, pensamientos vinculados a la muerte (temor, ideas suicidas)”. Para que el episodio ocurra, deben manifestarse necesariamente los dos primeros síntomas, más cuatro, al menos, de los restantes.

            La persona posee un trastorno depresivo mayor cuando esta sintomatología persiste más de dos semanas.

            En el CIE 10, la depresión se encuentra en el capítulo denominado: “Trastornos afectivos o del humor”. En el mismo se encuentran las depresiones neuróticas. Dentro de las mismas se destacan, las de tipo reactivo y las causadas por agotamiento. En las primeras, el individuo se deprime como corolario de un hecho impactante para su psiquismo. La segunda, a causa de una situación de stress prolongada o una sobrecarga emocional. 

            Dentro del cuadro de las depresiones neuróticas se encuentran: la distimia y la ciclotimia. La primera es la manifestación de episodios depresivos leves y persistentes. La ciclotimia es la variación del estado de ánimo depresivo o hipomaniaco.

            La depresión involutiva se manifiesta en los inicios de la vejez.

            Las depresiones secundarias constituyen un síntoma, dentro de otro trastorno mental. Un ejemplo, es el esquizofrénico que tiene un episodio depresivo.

            También se ubican las depresiones orgánicas, que son consecuencia de una afección de tal carácter.

            Si se compara la descripción freudiana de los síntomas de la melancolía, se observa su similitud, con los descriptos por el DSM IV, con la diferencia de que para Freud la melancolía sería una forma de psicosis y el DSM IV sólo habla de psicosis cuando existen alucinaciones o delirios.

La farmacología uruguaya trabaja, sobre todo, con antidepresivos IRSS y ATC

            En el vademécum, listado de medicamentos de mayor consumo, autorizados  por el Ministerio de Salud Pública (MSP), se encuentran los Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (IRSS). Entre ellos figuran: fluoxetina, sertralina, fluvoxamina. A su vez, se encuentra el grupo de los antidepresivos tricíclicos (ATC), entre los que se destacan las sustancias clorimipramina, imipramina y nortriptilina. Se encuentra, además, la venlafaxina que actúa como los ATC, que posee diferente composición química y efectos secundarios.

            Los antidepresivos hacen efecto a partir de las dos primeras semanas de tratamiento.

            Mientras que los IRSS pueden ocasionar sobrexcitación, los ATC básicamente sequedad bucal, estreñimiento y sueño. 

Todos los antidepresivos hasta aquí nombrados se administran vía oral, en Uruguay.

Con respecto a los IRSS, Federico Dajas, psiquiatra, jefe del departamento de neuroclínica del Instituto Clemente Estable, expresó con respecto a los IRSS que “te dan una reorganización de tu humor, que te permiten ver las cosas de otra manera. Son muy buenos, excelentes”

La predisposición de las mujeres de padecer depresión

            La depresión afecta al doce por ciento de las mujeres y al ocho por ciento de los hombres en algún momento de su vida. Esto se explica por  dos grandes factores: las diferencias biológicas y la multiplicidad de roles que desarrolla en su vida cotidiana. En cuanto al primero, la mujer tiene cambios hormonales, diferentes al hombre, provocados por la presencia de estrógeno y  progesterona, que influyen en su estado de ánimo. Los cambios, a ese nivel, se producen ante determinados acontecimientos de su vida, que se asocian a la depresión, por ejemplo: los cambios del ciclo menstrual, el embarazo, el aborto, la menopausia, entre otros.

            En cuanto al segundo, las necesidades económicas de las familias, llevan a que la mujer, al igual que el hombre, tenga que salir a trabajar. A su vez, al perdurar  la costumbre, de que la mujer debe realizar las tareas del hogar, les produce, un alto nivel de stress, resultando más vulnerables a la enfermedad.  

            El psiquiatra y epidemiólogo, Pedro Bustelo, presidente de la ONG Cazabajones, considera que “esto es así porque la serotonina es más abundante en el cerebro de los varones”. La serotonina sustancia presente en las neuronas, cumple funciones de neurotransmisor.

            En el hombre, la depresión, es más difícil de diagnosticar. La disimula a través del exceso de trabajo, el cual es socialmente aceptado para el sexo masculino, y en algunos casos, a través del consumo de estupefacientes. El hombre manifiesta la enfermedad a través de la ira, sobre todo.  

La depresión también afecta a niños y adolescentes

            Además de los síntomas expuestos en el DSM IV, el niño puede manifestar su depresión no queriendo asistir a la escuela, teniendo temor  a que uno de los padres muera.

            La depresión en los adolescentes se puede vincular, al igual que en el hombre, a los incrementos en las tasas de consumo de alcohol y drogas.

La depresión en la vejez se puede tratar

            En reiteradas oportunidades, al igual que los hombres, los ancianos disimulan su malestar, ya que cuando concurren al médico, solo le manifiestan sus dolores físicos y rara vez comentan sus pesares.

            Rita Amaral, psicoanalista, que actualmente se limita al trabajo con personas de la tercera edad, considera que “no se puede estar muchos años con personas adultas-mayores tratándolas”. Hace hincapié que en la mayoría de los casos es conveniente hacer una terapia breve.

“Todo suicida posiblemente esté depresivo, pero no todo depresivo se suicida”

            En el año 2002 se produjeron la mayor cantidad de suicidios en la historia del Uruguay. La tasa llegó a un 17,6 cada cien mil personas, según datos que brindó el MSP. Angel Ginés, Director del Programa Nacional de Salud Mental del MSP afirmó que: “estos datos son altamente confiables ya que se relevan a través de los certificados de defunción”. Por su parte, Rita Amaral, dijo que “hay una cifra oscura. Es decir otros suicidios que se esconden que no se ponen en la partida de defunción como suicidios. Se habla de que ha llegado a un veintiuno, veintidós por cien mil  habitantes. Ahí fuimos el país que tuvo mas suicidios en toda América”.

            Existe una vinculación entre la depresión y el suicidio. Con respecto a la misma, Amaral afirmó que “todo suicida posiblemente esté depresivo, pero no todo depresivo se suicida. Tener depresión es un riesgo suicida que no te sé decir cuánto es. Depende de si el medio apoya al individuo, de cómo lo traten”.

La depresión en la actualidad

            Uruguay y la región tuvieron cambios sociales significativos en los últimos diez años. Entre estos se destacan: el aumento de la tasa de desempleo, las crisis financieras (destacándose la del 2002),  la exaltación competitiva no teniendo consideración por el prójimo, la tendencia al egocentrismo y la devaluación de los vínculos personales. Estos hechos producen un incremento de la marginación y fragmentación social.

.               Por otra parte el aumento de la emigración, contribuye a desmantelar los vínculos afectivos. 

            Enrique Smerdiner, psiquiatra del Centro Alumbra, considera que “siempre hubo personas con depresión. Es indiscutible que la realidad de la vida contemporánea: la incertidumbre de toda índole, la soledad, la  disgregación familiar, la emigración, los roces, son cosas que han aumentado brutalmente”. Antes el tipo se casaba para toda la vida. Ahora no sabes si el mes que viene vas a tener el mismo laburo. Antes las mujeres no trabajaban. O sea vos no sabes si vas a vivir en este país el año que viene”.

            Sin duda el conglomerado de estos factores, provoca efectos negativos en los individuos, ya que implican diferentes categorías de pérdida. Pero para Smerdiner, la depresión no es solo un problema de las clases bajas, sino que es general. “El nivel de stress está en todas las clases sociales. Porque obviamente, hay un tipo que tiene un stress, porque no tiene para comer, pero hay otro tipo que tiene un nivel de vida que para mantenerlo, cada vez tiene que laburar más”, afirmó el psiquiatra.

            Federico Dajas, afirmó que “existe una crisis global de fin de siglo. La pérdida de grandes paradigmas por los cuales la gente se movía. Antes nosotros veíamos el mundo en blanco o en negro. Ahora la juventud no lo ve, no tiene interés. Lo otro es que el Uruguay tiene una crisis brutal. Por lo que trabajé en suicidio, por lo que vi en la clínica, estoy convencido de que el desempleo, es uno de los mayores factores depresivos que existen.

La incógnita de si la sociedad uruguaya es o no depresiva, aún se mantiene

            En reiteradas oportunidades se recepciona, a través de los medios de comunicación de masas, que la sociedad uruguaya es depresiva.

            Pedro Bustelo Psiquiatra, Presidente de la Organización no Gubernamental (ONG) Cazabajones, considera que el factor climatológico es una variable determinante para que aumente la depresión de la sociedad uruguaya. “En países oscuros como Uruguay la depresión es mayor”.

Mariela Gandolfo dijo que “calificar a la sociedad de depresiva, es trasladar una categoría de las enfermedades mentales a un colectivo social. Porque uno podría decir que la sociedad uruguaya potencia el desánimo. Eso se parece a cuando uno está deprimido. No me gusta ese traslado de lo individual a lo colectivo”.

            Smerdiner manifestó una posición mas neutral sobre el asunto: “todos tenemos la experiencia de que si está lloviendo sentimos que está espantoso para ir a trabajar. Pero no creo que ese sea el factor más importante. No por eso la sociedad uruguaya es mas o menos depresiva”.

            Amaral manifestó que hay muchos prejuicios con respecto a este tema. “Yo no sé si es depresiva la sociedad uruguaya. Yo creo que tiene una conducta, un tipo de vida. No somos alegres como los brasileros, por ejemplo, que los tenemos cerquita. Pero tenemos otra manera de manifestarnos. Nosotros también tenemos carnaval. En general todos nos manifestamos en carnaval, sentimos los tambores, nos alegramos y vamos a fiestas. Es decir nosotros gozamos con un partido de fútbol, hablando de cosas de pueblo. Son esos prejuicios que tenemos. Yo no creó que la gente toda sea depresiva, porque no todos van al psicólogo ni al psiquiatra ni toman medicación. Hay algunos”, dijo la psicoanalista.

            Federico Dajas, agregó que “sin duda que nuestra historia genética tiene que ver. Nosotros tenemos la carga genética europea y por lo tanto venimos con cierta predisposición a tener depresión. Esta es mi percepción”.

No existen datos numéricos

            El MSP no tiene datos concretos acerca de la cantidad de individuos que padecen depresión. Uno podría deducir, que como el suicidio  (que es una variante interviniente de la depresión) aumentó sobre todo en la crisis del año 2002, la depresión también lo hizo. Pero solo es una somera deducción.

“No hay investigación clínica en el Uruguay”

            Federico Dajas considera que “la Facultad de Medicina ha perdido. Fue duramente golpeada en la dictadura y yo creo que no se recuperó nunca más. Hoy a nivel clínico no hay investigación. La asistencia come, carcome a los clínicos, y la docencia le termina de carcomer el poco tiempo que tienen. Acordate que son setecientos estudiantes. Hay que darles tres veces la misma clase. No los culpo. Tienen que andar corriendo, después tienen que ir a la guardia, después a la mutualista y la mutualista te obliga a atender cuatro o seis pacientes por hora. Es una vida de locos. ¿Vas a ser una investigación después de eso? No hay investigación clínica en el Uruguay.

            Enrique Smerdiner considera que no hay trabajos serios por parte del MSP, que tiene la tarea de ser el contralor público de todos los temas de la salud. “Todos los días en las radios se hace uso ilegal de la medicina. Se le da indicaciones a la gente. Eso está prohibido y sin embargo las autoridades del ministerio los escucha y no hacen nada”, afirmó el psiquiatra.

            Gabriela Prieto considera como causa determinante la falta de presupuesto para investigar. Con respecto a esto, Smerdiner dijo que “sin dudas en este país siempre hay dificultades económicas para hacer las cosas, pero me parece que eso se toma como una excusa para justificar todo”. Smerdiner considera que no hubo preocupación para atender la salud de los uruguayos. A esto se adhiere que la mitad de la población se atiende en Salud Pública. “Con la crisis la gente se tuvo que borrar de las mutualistas”, manifestó. Describió que las condiciones en las que trabajan los médicos en este lugar son complejas. “La gente hace cola toda la noche para atenderse en una policlínica y cuando llegan a dos números no los atienden. La gente se les mete a los médicos adentro, muchas veces para robar. No hay policías, ni agua para tirar la cisterna, ni papel para escribir. Entonces si a un tipo le decís que además de atender a treinta tipos haga una investigación,  el tipo… Pero si pones papel, agua, y le das  una hoja con un par de ítems para marcar el sexo, la edad; no me parece que sea un tema que complique demasiado. Yo creo que hay un abandono de estas cosas que lleva décadas”, dijo el psiquiatra.

            A su vez en el Documento Programático de la Comisión Técnica Permanente del Programa Nacional de Salud Mental, se realiza una evaluación crítica. En la misma se destaca, entre otros temas, “el retraso de los sistemas de registro, elaboración de datos, evaluación de resultados, construcción de indicadores y controles de calidad”.