II JORNADA DE HISTORIA DEL DEPARTAMENTO DE COLONIA

Villa de La Paz, 20 de marzo de 2004

F O R M U L A R I O   D E   I N S C R I P C I O  N

APELLIDO:

NOMBRE:

EDAD:      

DOMICILIO:

TELEFONO:

CORREO ELECTRÓNICO:

PROFESIÓN:

OCUPACIÓN:

SOLICITA CERTIFICADO DE ASISTENCIA:

DESEA EXHIBIR/VENDER LAS SIGUIENTES PUBLICACIONES:

EN RELACION CON LA HISTORIA DEL DEPARTAMENTO DE COLONIA:

1-     ACTIVIDAD QUE DESARROLLA:

      2-  TRABAJOS REALIZADOS:

      3-  PUBLICACIONES EFECTUADAS:

     4-  PROYECTOS:

     5-  AREAS TEMÁTICAS DE SU INTERES:

6-     AREAS GEOGRÁFICAS DE SU INTERES:

NOTA: Agregar más información en otra  hoja indicando el número de Item correspondiente.